martes, 9 de noviembre de 2010

Cólera: historia de una enfermedad

Dra. Claudia Acero Ortega
Coordinadora Área de Ciencias

Como hemos escuchado en los principales medios noticiosos del mundo entero, desde el pasado 20 de octubre del 2010 en la pequeña isla de Haití se reportó la aparición de un brote de la mortal enfermedad conocida como cólera. Hasta la tarde del 25 de octubre, el Ministerio de Salud de Haití había notificado 3342 casos confirmados de cólera, 259 de ellos mortales. Se están investigando casos sospechosos en los departamentos Norte y Sur, y se han confirmado cinco casos en el Departamento Oeste, donde se encuentra la capital, Puerto Príncipe.

Ésta es una enfermedad originada por la bacteria Vibrio cholerae que tiene forma de bacilo curvo y que es muy móvil gracias a la presencia de un flagelo (ver Figura 1), elemento que le confiere movilidad a la bacteria, y que demás le permite introducirse dentro de las células del intestino y ocasionar la enfermedad.

Figura 1. Fotografía del Vibrio cholerae que muestra su flagelo.

El cólera tiene su origen en los deltas pantanosos y densamente poblados de los ríos indios Ganges y Brahmaputra. Desde allí, hace tiempo que se extendió a Asia y África. Es una enfermedad de la mucosa intestinal y una de las peores epidemias de la humanidad.
Desde el punto de vista histórico, la religión desempeñó durante mucho tiempo un importante papel en la propagación de la enfermedad. En el siglo XVIII, tras la conquista de la actual Bangladesh y parte del noreste de la India por los ingleses, se intensificó el comercio con las costas de la península Arábiga y también el contacto con los lugares de peregrinación de La Meca y Medina. Allí se reunían decenas de miles de peregrinos y las condiciones higiénicas eran deplorables. En esas circunstancias la enfermedad se propagó velozmente, los peregrinos la llevaron consigo hasta Egipto y de allí se expandió por la cuenca del Mediterráneo.
Entre 1815 y 1817 mediante el comercio y los movimientos de tropas, la enfermedad se propagó velozmente hasta las Filipinas, luego desde Bombay hasta Arabia y Persia, y en 1822 el cólera se diseminó hasta Siria originando la primera pandemia (enfermedad que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región) de la enfermedad.
La segunda pandemia inició en 1829 y al parecer se originó en China, de donde se diseminó hasta Mongolia, Rusia, Finlandia, y muchas otras partes de Europa en 1831; posteriormente llegó hasta Irlanda, Francia, Bélgica, Holanda y otros países en 1832. En este año el cólera se presentó en América por primera ocasión: en Canadá; casi al mismo tiempo, el cólera en Estados Unidos de América se diseminó a través de las montañas Rocallosas hasta la costa oeste del Pacífico. Es en el curso de esta segunda pandemia en América que el cólera apareció en la primavera de 1833 en las costas y altiplano de la República Mexicana y en el mismo año apareció en Guatemala.
La primera presencia del cólera en nuestro país (1832) obedeció a la activación del comercio europeo y a la apertura del comercio con varios países. Se cree que la enfermedad ingresó por el puerto de Tampico y de allí se desplazó por San Luis Potosí, Guanajuato, Querétaro y después a la ciudad de México. En ese momento las autoridades sanitarias de la época decidieron tomar medidas para evitar el embate de la enfermedad, aunque aún no se conocía qué era y mucho menos cómo combatirla. Dichas medidas incluyeron el establecer en cada una de las 244 manzanas de la capital del país un comisionado encargado de atender enfermos, registrar defunciones y dar medicamentos. Además se habilitaron locales especiales para servir como hospitales y se establecieron cementerios especiales, dichas medidas fueron insuficientes, ya que ante el número de muertes, los cadáveres debieron ser apilados en los cementerios, lo que provocó nuevas fuentes de infección. El cólera cobró en la capital de la República 14000 vidas desde agosto a noviembre de 1833.
A partir de 1833 se han presentado 5 pandemias más, encontrándonos en la séptima pandemia de la enfermedad. Ésta dio inicio en 1961 en Sulawesi (isla Célebes) en Indonesia extendiéndose al Oriente Medio. Para 1970 el cólera llegó a África de donde se trasladó a los países del Mediterráneo, con lo que Europa sufrió un nuevo embate de la enfermedad. En 1991 la epidemia llegó a Latinoamérica; el primer caso de registró en Perú el 23 de enero de ese año. Estos casos fueron el inicio de la primera epidemia de cólera en América Latina del siglo pasado. En los siguientes meses la enfermedad se diseminó y en marzo de ese año se reportaron casos en Ecuador, Colombia y en Brasil. Para mediados de ese año el cólera llegó a México y Guatemala y otros países de Latinoamérica, estando libre de ella solamente Uruguay y el Caribe.
A cerca de 200 años de la aparición de la enfermedad, se ha encontrado que el hombre es reservorio exclusivo del Vibrio cholerae, además de las fuentes de agua salobre y los estuarios. Estudios recientes indican que el calentamiento del planeta crea un ambiente favorable para los bacilos. Sin embargo en períodos en los que no hay infecciones humanas se han encontrado estas bacterias en animales domésticos.

Por otro lado, se ha comprobado que para que esta bacteria pueda provocar la enfermedad debe cumplir cuatro requisitos:

1. Ingresar por vía oral: V. cholerae produce enfermedad cuando ingresa por vía oral al consumir agua contaminada o alimentos contaminados que no se hayan desinfectado o cocido apropiadamente.
2. Sobrepasar la barrera gástrica: la bacteria es sensible al ácido del estómago, por lo que muere rápidamente si el estómago está vacío. Sin embargo como generalmente llega con alimentos, esta barrera se inactiva.
3. Evitar la eliminación por el peristaltismo intestinal: al llegar al intestino delgado, el microorganismo debe evitar ser eliminado por los movimientos propios del intestino, lo que consigue produciendo un compuesto que le permite pegarse a las células del intestino ayudado con el flagelo que tiene que lo impulsa hacia el interior de éstas.
4. Producir una toxina: una vez que la bacteria está en la mucosa intestinal, produce una toxina que altera el funcionamiento del intestino provocando que éste empiece a liberar agua en grandes cantidades acompañada de cloro, bicarbonato y potasio, esta toxina es la responsable de los síntomas más significativos del cólera como son diarrea, deshidratación y pérdida de electrolitos.

La enfermedad tiene un tiempo de aparición de los síntomas de 1-5 días al término de los cuales surgen los síntomas que son fundamentalmente vómito y diarrea que puede oscilar de leve a grave y que pueden llevar a la muerte en pocas horas. La diarrea típica del cólera es con aspecto de “agua de arroz” (agua con electrolitos y restos de la mucosa intestinal). La pérdida de agua puede ser de hasta 30 L diarios, y así, a las pocas horas de la aparición de los síntomas, el sujeto puede morir. La deshidratación violenta provoca que la piel esté arrugada, que se afile la nariz, que haya hundimiento de los ojos y del abdomen, color azul en la piel, shock y muerte. Este cuadro no es siempre tan grave, las formas leves provocan solo diarrea y vómitos moderados.

El cólera es una enfermedad muy virulenta que afecta a niños y adultos y como se mencionó puede ser mortal en cuestión de horas. Aproximadamente el 75% de las personas infectadas con V. cholerae no presenta ningún síntoma, a pesar de que el bacilo está presente en sus heces fecales durante 7 a 14 días después de la infección y vuelven al medio ambiente, donde pueden infectar a otras personas. En el 80% de las personas que presentan síntomas estos son de leves a moderados; un 20% padece diarrea acuosa aguda con deshidratación grave. Las personas con inmunidad reducida, como los niños desnutridos y los enfermos de SIDA, corren un riesgo mayor de morir si se infectan.

La transmisión del cólera está estrechamente ligada a una mala gestión ambiental. De manera característica, las zonas de riesgo son las zonas marginadas de las ciudades, donde no hay infraestructura básica, así como los campos para personas desplazadas o refugiadas, donde no se cumplen los requisitos mínimos de agua limpia y saneamiento.

Las consecuencias de un desastre (como el trastorno de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o la llegada de grupos humanos a campamentos deficientes y superpoblados, como ha ocurrido en Haití después del terremoto de enero del presente año) pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si el bacilo ya está presente o es introducido. Nunca se han producido epidemias a partir de los cadáveres. El cólera sigue representando una amenaza mundial para la salud pública y es un indicador clave de la falta de desarrollo social. En fecha reciente se ha observado el resurgimiento de esta enfermedad en paralelo con el aumento incontenible de los grupos de población vulnerables que viven en condiciones de falta de higiene, por lo anterior, el cólera es una enfermedad de declaración obligatoria internacional.

En la prevención es necesario establecer un diagnóstico y tratamiento precoz de los enfermos y portadores para que no eliminen la bacteria. De igual forma es necesario establecer medidas sanitarias y educar a la población. Para esto es necesario clorar el agua, hervir o pasteurizar la leche, cocinar adecuadamente los alimentos, desinfectar las verduras y frutas, lavarse las manos con agua y jabón, evitar bañarse en aguas posiblemente contaminadas así como desinfectar las heces de enfermos con lejía si no se tiene una adecuada eliminación de las excretas (que asegure que no se recontaminarán las aguas).

El cólera es una enfermedad que se trata fácilmente. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente mediante la pronta administración de sales de rehidratación oral (el sobrecito estándar de sales de rehidratación oral de la OMS y el UNICEF). A los enfermos gravemente deshidratados hay que administrarles líquidos intravenosos; también hay que darles antibióticos apropiados para acortar la duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos de hidratación necesarios y abreviar el tiempo en que se excreta V. cholerae. No se recomienda la administración masiva de antibióticos porque no surte efecto sobre la propagación del cólera y contribuye a producir resistencia bacteriana. Con el fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en las poblaciones afectadas se deben establecer centros de tratamiento del cólera. Si se da un tratamiento apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un 1%.

Cuando se detectan brotes epidémicos, como el que se registra actualmente en Haití, la estrategia de intervención corriente consiste en reducir las defunciones mediante el pronto acceso al tratamiento y evitar la propagación de la enfermedad mediante el suministro de agua potable, saneamiento apropiado y educación sanitaria para mejorar la higiene y las prácticas de manipulación segura de los alimentos por la comunidad. El suministro de agua potable y saneamiento representa un problema formidable, pero sigue siendo un factor de importancia decisiva para reducir las repercusiones del cólera.

Actualmente se comercializan dos tipos de vacunas anticoléricas orales que son inocuas y eficaces. Ambas se elaboran a base de bacilos muertos y ambas brindan una protección superior al 50% que dura dos años en condiciones de endemicidad. La vacuna Dukoral está precalificada por la OMS y cuenta con licencia de comercialización en más de 60 países. Se ha demostrado que, al cabo de 4 a 6 meses de su aplicación, confiere una protección a corto plazo de 85% a 90% contra V. cholerae. La otra vacuna (Shanchol) está pendiente de recibir la precalificación de la OMS; brinda protección a más largo plazo contra V. cholerae en los niños menores de 5 años de edad.

Tras 30 años de haberse iniciado la séptima pandemia de cólera, la enfermedad no muestra señales de que vaya a descender su presentación. A lo largo de los brotes de cólera que han azotado a la humanidad, se ha comprobado de manera categórica que la persistencia de medidas higiénicas deficientes al manipular los alimentos, como la falta de lavado de manos al preparar los mismos así como el no potabilizar el agua antes de su consumo, se convierten en importantes factores que predisponen la diseminación de la enfermedad por todo el mundo. Por otra parte, algunas condiciones socioeconómicas como la deficiencia en la infraestructura sanitaria hacen del cólera una enfermedad que al parecer seguirá acompañando al hombre a lo largo del tiempo que le queda sobre la tierra.


Fuentes de consulta

1. Pumarola, A., Rodríguez-Torres, A. y otros. 1991. Microbiología y parasitología médica. 2ª ed. Salvat Editores. Barcelona, España.
2. Tovar, V., Bustamante, P. 2000. Historia del cólera en el mundo y en México. Ciencia Ergo Sum. Vol 7(2). Pp: 178 – 184.
3. Leodotia Pope. Vibrio cholerae. Micrografía electrónica. Department of Microbiology, University of Texas. Austin.
4. http://www.who.int
5. http://www.rae.es/rae.html











Dra. Claudia Ariadna Acero Ortega
Coordinadora Área de Ciencias de los Alimentos

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